KARTA POMOCY – część B12
Szanowna Pani/Szanowny Panie,
uprzejmie prosimy o dokonanie anonimowej oceny udzielonej nieodpłatnej pomocy prawnej lub nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego. Pani/Pana opinia posłuży analizie i sformułowaniu wniosków na temat działalności punktu.
Dziękujemy za czas poświęcony na wypełnienie ankiety!
1.	Dane dotyczące punktu i dyżuru	
	Miejscowość ………………………. ulica i nr domu ……………………………..…
Data …………………..……………
Imię i nazwisko lub symbol identyfikujący osobę udzielającą pomocy prawnej lub poradnictwa obywatelskiego (w formule: Nazwa powiatu/Numer punktu w powiecie/Numer osoby w danym punkcie)
.…………………………………………………………………………………………..
Punkt …………………………………………….. prowadzony przez:
adwokatów
radców prawnych
organizację pozarządową o nazwie …….……………..…………………….………
Dyżur:
nieodpłatnej pomocy prawnej
nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego
Inne miejsce lub szczególna forma:
za pośrednictwem środków porozumiewania się na odległość
poza punktem	

12 „Kartę pomocy-część B” osoba udzielająca nieodpłatnej pomocy prawnej lub nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego na koniec wizyty w punkcie (albo na zakończenie wszystkich spotkań mediacyjnych) przekazuje osobie uprawnionej z prośbą o dobrowolne anonimowe jej wypełnienie i umieszczenie karty w wyznaczonym miejscu.
Strona 1 „Karty pomocy-część B” drukowana jest jednostronnie, strony 2 i 3 – dwustronnie.

OPINIA	
2.	Czy spotkał(a) się Pan(i) z życzliwym przyjęciem w punkcie?
zdecydowanie tak (uprzejmy sposób obsługi)
raczej tak
raczej nie
zdecydowanie nie (nieuprzejmy sposób obsługi)	
3.	Czy informacje zostały przedstawione w sposób zrozumiały?
zdecydowanie tak
raczej tak
raczej nie
zdecydowanie nie	
4.	Czy po uzyskaniu porady lub po przeprowadzonej mediacji wie Pan(i), jakie dalsze kroki można podjąć?
zdecydowanie tak
raczej tak
raczej nie
zdecydowanie nie	
5.	Czy lokal, w którym zorganizowany jest punkt, jest dogodnie położony?
zdecydowanie tak
raczej tak
raczej nie
zdecydowanie nie	
6.	Czy lokal, w którym zorganizowany jest punkt, jest czytelnie oznakowany?
zdecydowanie tak
raczej tak
raczej nie
zdecydowanie nie	

7.	Czy został(a) Pan(i) przyjęty(-ta) w punkcie w umówionym terminie?
zdecydowanie tak
raczej tak
raczej nie
zdecydowanie nie	
8.	Skąd dowiedział(a) się Pan(i) o działalności punktu?
inni klienci punktów	prasa
internet	radio
plakaty	telewizja
ulotki lub broszury	w inny sposób – jaki?
…………………………………..	
9.	Uwagi własne i ewentualnie propozycje usprawnień działalności
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………	
10.	Czy zgadza się Pan(i) na udostępnienie numeru telefonu kontaktowego w celu zasięgnięcia opinii o udzielonej nieodpłatnej pomocy prawnej lub nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim?
tak – proszę o wpisanie numeru telefonu: ………………………………………
nie	
Wypełnioną ankietę prosimy złożyć bezpośrednio do specjalnie przygotowanej urny przeznaczonej na opinie.
Dziękujemy!	
[Miejsce na oznaczenie pieczątką komórki organizacyjnej starostwa powiatowego obsługującej pod względem organizacyjno-technicznym realizację
zadania polegającego na udzielaniu nieodpłatnej pomocy prawnej lub świadczeniu nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego]